Dominique Georget-Tessier, Novembre 2010

Dépendance tabagique : complémentarité des approches

J’ai choisi de vous présenter ce sujet parce qu’il confère au médecin généraliste  un rôle de premier plan et au généraliste homéopathe une place particulière.

La dépendance tabagique est un domaine particulièrement intéressant dans lequel s’exercent, en complémentarité  tous les champs d’intervention  du médecin généraliste : on ne parlera plus ici en effet de sevrage tabagique (qui supposerait une intervention ponctuelle ) mais de dépendance au tabac, maladie chronique à rechute. En effet, si, en l’absence de toute aide, les taux de sevrage sont de3 à 5%  en 12 mois, seule une minorité de fumeur parvient à une abstinence permanente dès la première tentative et la majorité continue sa consommation sur plusieurs années selon une période de rechute  et d’abstinence.

Prévention et éducation, d’abord avec le repérage et l’apport de l’intervention brève :

–          soutien psychologique comprenant  la prise e n compte des facteurs environnementaux, sociaux, culturels et familiaux  ainsi  que le recueil des évènements importants de l’ histoire personnelle de son patient

–          l’aspect relationnel, quipermet au médecin d’accompagner sonpatient dansson cheminement vers l’abstinence

–          l’aspect thérapeutique enfin, dans lequel l’homéopathie a toute sa place  à côté de l’acupuncture et de l’hypnose, en particulier chez la femme enceinte :bien que les dernières  recommandations de l’afssaps d’octobre 2006 nous autorisent l’utilisation des substituts nicotiniques chez le femme enceinte, c’est seulement en cas d’échec avec des méthodes autres que médicamenteuses et eu égard au risque important que fait courir le tabagisme de la mère, tant en ce qui concerne le déroulement de la grossesse que pour le fœtus.

IL faut également noter que les données de pharmacovigilance, sont rassurantes mais limitées.

C’est aussi un domaine qui peut nécessiter une approche pluridisciplinaire, faisant intervenir également le tabacologue, le sophrologue , l’acupuncteur, l’homéopathe le psychothérapeute ou le psychiatre ;le travail en réseau, chez des personnes en état de précarité ou chez lesquels le tabagisme s’associe à d’autres addictions (alcool en particulier ) ou à d’autres pathologies comme l’hépatite B ou C  peut s’avérer utile.

Aspect préventif et éducatif

Prévention

Le rôle du médecin généraliste, médecin de premier recours, acteur de santé primaire, qui voit 70% de la population générale chaque année est essentiel dans le repérage   systématique du tabagisme, comme celui des autre addictions (alcool, cannabis, produits doppants, consommation abusive de psychotropes).
Le médecin peut aider son patient à arrêter de fumer en l’informant ou en dialoguant avec lui, avant même qu’il n’ait pris une décision.
La motivation à arrêter se construit sur plusieurs années, jusqu’au jour de la décision.
La préparation à l’arrêt du tabac comporte 5 étapes :

1- connaître le statut tabagique du patient : le repérage précoce

L’interrogatoire doit être systématique en particulier dès le plus jeune âge (âge moyen du début du tabagisme est de 14 ans et demi).
Il doit comprendre les item suivants : fumeur, non fumeur, ancien fumeur, si fumeur, nombre de cigarettes fumées par jour, âge de début du tabagisme régulier, si ex-fumeur, date de l’arrêt La réduction du tabagisme ainsi que les tentatives d’arrêt antérieur  doivent également être notées. (stade 2 du cycle de PROCHASKA ). Le statut doit être réévalué au fil des années du suivi de son patient.

2 – le conseil minimal : l’intervention brève

La deuxième étape consiste à donner un conseil minimal d’arrêt.  il faut demander au patient s’il a envie de s’arrêter de fumer. Cela permet d’ouvrir un espace de discussion, même si la réponse est non. Quel que soit le motif de consultation, le conseil minimal est peu chronophage et a prouvé son efficacité. Les résultats de l’interrogatoire permettent  de situer le patient vis à vis des stades de PROCHASKA.

STADE 3 : décide d’arrêter : PREPARATION « j’ai beaucoup diminué »

STADE 4 : essaie d’arrêter : ACTION

                                                 ARRETE ; phase de maintien

STADE 2 : envisage d’arrêter : INTENTION « j’aimerais bien » 

                                                      RECHUTE

STADE 1 : phase de PREINTENTION : fumeur habituel, heureux « non, je ne veux pas m’arrêter » 

                                                 NE RECOMMENCE PAS

Le parcours est rarement linéaire, des retours au stade précédent sont possibles. Mais revenir au stade de préintention est rare et à chaque essai, les chances de réussite augmentent. La dépendance tabagique est une maladie chronique à rechute, savoir en parler au malade est important.

– Au stade 1, une information brève doit être donnée.
– Au stade  2 ou 3 , aider le patient  à augmenter sa motivation avec les entretiens motivationnels.

3 – Evaluer la motivation du fumeur à s’arrêter

Lorsqu’un fumeur déclare vouloir arrêter , sa motivation n’est pas forcément très grande :un traitement proposé est alors inefficace  et si le même traitement est proposé plus tard, le patient risque de refuser.

Un questionnaire d’évaluation de la motivation en 4 item est proposé (LAGRUE  et LEGERON)

score total sur 20

grille de lecture : – inférieur ou égal à 6 points

                    – de 7 à 12 points : motivation moyenne

                    – supérieur à 12 points : bonne ou très bonne motivation

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EVALUATION  DE LA MOTIVATION  A  L’ARRET  DU  TABAC (LAGRUE ET LEGERON)

Pensez vous que dans 6 mois :

-vous fumerez toujours autant ?                                                           0

-vous aurez diminué un peu votre consommation de cigarettes ?               2

-vous aurez beaucoup diminué votre consommation de cigarettes ?           4

-vous aurez arrêté de fumer ?                                                              8

Avez- vous actuellement envie d’arrêter de fumer ?

-pas du tout                                                                                      0

-un peu                                                                                            1

-beaucoup                                                                                        2

-énormément                                                                                    3

Pensez-vous que dans quatre semaines :

-vous fumerez toujours autant ?                                                          0

-vous aurez diminué un peu votre consommation de cigarettes ?              2

-vous aurez beaucoup diminué votre consommation de cigarettes ?          4

-vous aurez arrêté de fumer ?                                                             6

Vous arrive –t-il de ne pas être content (e) de fumer ?

-jamais                                                                                            0

-quelquefois                                                                                     1

-souvent                                                                                          2

-très souvent

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4 : l’entretien motivationnel 

L’entretien motivationnel, développé dans les  années 80  par les psychologues Miller et Rollnick, est une intervention thérapeutique efficace  pour faire progresser les patients.  Il s’agit plus d’un style relationnel qu’une technique. Il s’oppose à l’entretien confrontationnel (sentencieux et culpabilisant) et peut se définir par l’acronyme FRAMES.

FEED-BACK : faire le lien avec le fumeur de toute manifestation en rapport avec le tabac

RESPONSABILITY : insister sur le fait que le changement repose sur la décision d’arrêter de fumer

MENU : proposer différentes stratégies

EMPATHY : montrer que l’on parvient à comprendre ce que le fumeur ressent mais sans nécessairement l’approuver.

SELF EFFICACITY : renforcer la confiance du fumeur sur ses capacités de réussir

C’est un entretien empathique, d’écoute et d’encouragement, au cours duquel le médecin doit augmenter la confiance du patient  dans sa capacité de changement.
Savoir répondre aux craintes du patient (prise de poids, nervosité, troubles du sommeil…)L’apport ici de l’homéopathie (doses d’anacardium 12, antimonium crudum 12 par exemple pour freiner l’appétit, de coffea  pour les troubles du sommeil  et des oligoéléments (lithium  en oligosol, en granion  ou à doses pondérales, comme nous l’a appris J P  Curtay  sous forme de carbonate de lithium dosé à  40 milligrammes pour 1 gélule numéro 30  est irremplaçable.
Donner des conseils nutritionnels, orienter vers une prise en charge psychothérapeutique en cas de décompensation dépressive grave peut s’avérer utile. Poser des questions ouvertes, pratiquer l’écoute active, renforcer les besoins de changement exprimés. Par exemple, demander au patient, quel est l’argument qui vous ferait arrêter : certains répondent par des arguments esthétiques imprévisibles  “ma peau”.
Ainsi, petit à petit, le fumeur avance vers la prise de décision d’arrêt.

5 : évaluer le type d’aide

Parmi  les fumeurs, 70 %  sont peu dépendants  à la nicotine :lorsqu’ils ont atteint un fort niveau de motivation, ils peuvent le faire seuls et sans aide.

Les 30% restants, soit 4 millions de fumeur, sont des patients qui nécessitent de l’aide pour s’arrêter.
Pour la plupart, la dépendance chimique est forte, déclenchant un syndrome de sevrage :22% ont un trouble dépressif non équilibré au moment de leur prise de décision de s’arrêter.
Par ailleurs, un sevrage tabagique peut, à lui seul déclencher un épisode dépressif ou renforcer une dépression existante. Il est donc important, lors de la préparation à l’arrêt d’évaluer la dépendance au tabac (test de Fagerström ) et l’anxiodépression (test de HAD ou test de hamilton).
IL est important  également de dépister une co-dépendance (alcool, cannabis).

Conclusion

Le concept d’addiction,  qui privilégie la personne et ses comportements plutôt que le produit  donne une place importante au médecin généraliste, à la fois dans le repérage mais aussi dans  la prise en charge, avec les outils spécifiques que constituent le conseil minimal, la thérapie brève (entretien motivationnel ) et prise en charge psychologique. Celle-ci doit tenir compte des facteurs liés à l’environnement, social, familial ainsi que de la structure psychologique du patient.
Cependant bien que des éléments psychopathologiques  (intolérance à la frustration, impulsivité, dépression )  soient présents, n’importe  quelle structure  mentale peut conduire à des comportements d’addiction dans certaines conditions affectives ou relationnelles.
Il faut savoir que la relation addictive et ce, quelque soit la relation,  a une fonction dans le contrôle de la distance relationnelle, et elle a -dans ce domaine- une valeur auto-thérapeutique.

L’accompagnement dans la durée et le soutien au long cours, facteur essentiel pour prévenir les rechutes, est un des aspects importants du suivi.

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STRATEGIES THERAPEUTIQUES D’ AIDE  AU SEVRAGE : place de l’homéopathie 

Stratégies recommandées par l’HAS  (rapport d’ octobre 2006 )

Pour les thérapeutiques médicamenteuses :

   – Les substituts nicotiniques, dont la posologie doit être ajustée  en fonction du score de Fageström

  – Le bupropion LP  dont l’utilisation  est limitée en raison des effets indésirables

 – La varénicline (commercialisée sous le nom de Champix)

Pour les thérapeutiques non médicamenteuses :

 – Les thérapeutiques comportementale et cognitives (approche individuelle et de groupe)

  – Un accompagnement psychologique et éventuellement social individualisé

La prise en charge de l’aide au sevrage par l’état  est acceptée pour les femmes enceintes, les ALD  en lien avec le tabac et les personnes en état de précarité.  Il s’agit d’une démarche globale de prise en charge (au sein de réseaux en particulier ) et non d’un simple remboursement de produits de substitution. L’accent est mis sur le soutien pharmacologique et psychologique de la motivation du fumeur.

Autres stratégies

L’acupuncture, l’auriculothérapie, l’hypnose ont une place certaine ainsi que l’homéopathie. Ces stratégies, non recommandées par l’HAS ont pour certaines fait l’objet d’étude.

Elles ont le grand intérêt d’aborder le malade dans sa globalité :le fumeur ne présente pas un seul symptôme, sa dépendance,  mais plusieurs, le plus souvent. Face à cette complexité, la médecine universitaire ne propose pas de modèle satisfaisant :c’est ce que David Le Breton appelle « la faille anthropologique  «  La médecine -dit David le Breton dans son remarquable ouvrage « anthropologie du corps et modernité- « fait le pari du corps :  elle repose sur une anthropologie résiduelle. Elle oublie que l’homme est un être de relation et de symbole et que le patient n’est pas seulement une personne physique à réparer. Elle répond à un modèle biomédical et scientifique, fondé sur un déterminisme étiologique morcelant le malade de plus en plus.

 AVANT  LE SEVRAGE, il convient :

– si alcoolisme associé, prendre en charge cette maladie

– si dépression, traiter d’abord la dépression

– si échéance intellectuelle le mois qui suit, reporter le sevrage

– si surpoids et peur de prendre du poids, installer une activité physique (natation en particulier, une prise en charge alimentaire (repas équilibrés, suffisamment protéinés)

– visualisation  du bien être gagné par l’arrêt

– savoir proposer si besoin une activité physique (footing , trois quart d’heure 3 fois par semaine, dont les bénéfices  sur la gestion du stress d’une part et l’aide à la prise en charge de la dépression ne sont plus à démontrer )

– savoir proposer une activité de gestion du stress (yoga, sophrologie, relaxation, qi –gong, taï chi chuan, chant…

– si le patient connaît ces techniques, l’inciter à faire des respirations complètes plusieurs fois par jour.

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L’acupuncture et l’auriculothérapie ont une efficacité reconnue :
CASTERA P. : « l’acupuncture est-elle bénéfique dans le sevrage tabagique, son action est-elle spécifique ? une méta- analyse  Revue Acupuncture et moxibustion (vol 1, n° 3, 4) 2002 »

Avant  d’aborder  la place de choix de l’homéopathie dans l’aide au sevrage, je voudrais parler de l’intérêt de la micronutrition.

LA MICRONUTRITION 

La micronutrition repose sur une base scientifique d’études épidémiologiques conduites en France depuis 2 décennies (étude du Val de Marne, étude Suvimax, Lyon Diet Study de Serge Renaud …)qui établissent ine relation enre les déficits en micronutriments et l’état de santé. La consultation vise à optimiser le statut micronutritionnel en adoptant une vision holistique et systémique On s’intéresse à la densité micronutrutionnelle des aliments.

Dans le tabagisme il convient d’observer :

– le statut en magnesium : Durlach a montré l’importance de celui ci dans le stress. L’alimentation moderne est largement carencée en magnésium. De plus, le magnésium est impliqué dans de nombreux processus enzymatiques modulant la libération des neurotransmetteurs. La supplémentation améliore la résistance au stress ainsi que les syndromes dépressifs.

– le statut en fer : depuis peu, l’OMS recommanderait le dosage de ferritine avant toute prescription d’antidépresseur :en effet le fer intervient comme coenzyme de toutes les hydroxylases impliquées dans la synthèse des neuromédiateurs.

-l e statut en acides gras : de nombreuses études montrent qu’une corrélation inverse existe entre les taux plasmatiques d’AGPI oméga 3 et la sévérité des troubles dépressifs. Le rapport entre acides gras oméga 3 et oméga 6 est important.

Le rôle des neuromédiateurs :

Parmi les neuromédiateurs présents dans le cerveau, 3 ont une importance majeure dans la gestion de notre comportement, de nos actions, de nos humeurs, de notre fonctionnement cognitif.

– La dopamine et la noradrénaline sont fabriqués dans le cerveau à partir de tyrosine, présente dans les protéines animales. Celle ci pour être transformée  en NA nécessite un apport suffisant en fer, cuivre, vit B6,  magnésium, zinc, vit C B1B3B9  B12et présence de membranes neuronales suffisamment équipées en AGPI

– La dopamine est impliquée dans l’initiation de l’action, la recherche de la nouveauté, du plaisir, l’attention. L‘hypo-activité dopaminergique conduit à une démotivation, un repli sur soi, une asthénie matinale.

La supplémentation en tyrosine a montré son intérêt dans ce type de dépression. Noter que la tyrosine est contre indiquée si grossesse, allaitement,  hyperthyoidie, psychose, arythmie, antécédent d’infarctus.

– La sérotonine est issue de la transformation dans le cerveau du tryptophane mal assimilé au niveau digestif en cas de constipation. Le tryptophane est présent dans les protéines animales, donc en carence dans les régimes végétariens ou proches. C’est le neuromédiateur qui permet de prendre du recul, c’est le frein des pulsions (LABORIT). Il permet de contrôler l’agressivité, l’irritabilité.

Le lithium favorise le passage du tryptophane dans le cerveau en détachant le tryptophane de l’albumine  et facilite le métabolisme de la sérotonine. Les sucres lents, et les acides gras favorisent le passage du tryptophane dans le cerveau.
Il est intéressant de prescrire  carbonate de lithium 60 mg pour une gélule n 30, au diner (contre indication : grossesse, allaitement, HIV).

Le rôle de l’hypoglycémie : elle peut favoriser la décompensation de troubles psychiatriques. Ne pas oublier que la consommation d’alcool aggrave les hypoglycémies.

En conclusion, les apports nutritionnels influencent étroitement les nombreux mécanismes intevenants dans la synthèse des neuromédiateurs, leur stockage, leur libération et leur action sur les récepteurs. Des déficits nutritionnels ou micronutritionnels peuvent être responsables d’altérations cognitives ou comportementale. Réciproquement, un changement des habitudes alimentaires et quelques suppléméntations adaptées aux signes cliniques observés ont un impact non négligeable sur le métabolisme des amines cérébrales.

POUR PALLIER LES TROUBLES DE L’ HUMEUR, IL EST PRIMORDIAL D’ EQUILIBRER LES REPAS, qui doivent être riches en protéines, surtout au petit–déjeuner et en hydrates de carbone surtout le soir afin d’augmenter le taux des catécholamines et de contrôler les fluctuations de la glycémie. L’apport en AGPI  doit être suffisant (correspondant à 2 cuillers à soupe minimum du mélange colza -olive (40% 60% ), poisson 2 fois par semaine minimum.

Il est nécessaire d’avoir une alimentation riche en fruits et légumes (apport de magnésium, vitamine C, d’antioxydants sous forme de composés phénoliques).

UNE SUPPLEMENTATION en magnésium associé à des vitamines B6 est,  à conseiller : elle permet de lutter contre le stress, par exemple D stress ou bioptimum stress 2 cps matin et soir à 3 cps par jour.
On peut conseiller d’augmenter les apports en magnésium : Contrex,  Hepar,  Badoit, amandes,  noix, noisettes, céréales complètes, poissons gras et crustacés, fruits et légumes en grande quantité.

L’APPORT DE LITHIUM constitue souvent un complément intéressant ; il peut être ensuite associé à la tyrosine pour traiter un état dépressif.

SUIVANT LE CAS, une réparation des muqueuses altérées par les accumulations de toxiques peut s’avérer utile : complexes antioxydants, selenium granion…

Ces données de micronutrition ne doivent pas nous faire perdre de vue la dimension psycho-dynamique et comportementale qui garde toute son importance.

L’HOMEOPATHIE 

La perspective homéopathique donne  un éclairage particulier :le simillimum sera rechercher à travers les modalités réactionnelles d’un certain nombre de remèdes de fond.

Quelques remèdes sont à évoquer :

  •  DANS LA SERIE DES REMEDES TUBERCULINIQUES :

On retrouvera une hyper-réactivité pulmonaire, des rhinopharyngites répétées, des trachéobronchites, des rhinites spasmodiques, de l’asthme.

Chez le jeune, on évoquera en particulier :

PHOSPHORUS :

  •  Remède du tuberculinique, indiqué dans toutes les toxicomanies
  • Palpitations, arythmie, tachycardie, aggravé couché côté gauche ;
  • Athérome, angor, séquelles d’infarctus, artérite des membres inférieurs.
  •  Y penser en particulier chez le jeune, avec la recherche de l’ailleurs, du voyage .
  • « phosphoriques évanescents, fragiles somatiquement, mal structurés, en absence de repère…
  • alternance entre des phases d’exaltation et des phases de repli avec désintérêt.
  • Risque de dépression récidivante ou de bouffée délirante.
  • Fragilité immunitaire.
  • Calcarea phos, faible dans sa vitalité et enclin à pousser trop vite.

TUBERCULINUM : tour à tour enthousiaste et découragé, aussi fragile physiquement que psychiquement. Rêve de changement, de voyages.

KALI PHOS : vite épuisé

NATRUM MUR : introverti, fragilisé par son impossibilité à dire .

LYPOCODIUM : lorsqu’il est fatigué, solitaire, dépressif, éprouvant du mal à trouver sa placeau milieu des autres, à renoncer à ses illusions .

LACHESIS : alternance d’excitation et de faiblesse extrême

SILICEA : grande carence d’amour et de sécurité. médicament de fatigue, d’épuisement, de surmenage. L’étudiant qui fume pour se tenir éveillé.

  •  DANS LA SERIE DES REMEDES PSORIQUES ( alternance, métastases, périodicité, chronicité, dermatoses et allergies .)

SULFUR : amoureux de la vie, qui aime manger, consommer de tout, dans un climat de convivialité.

NUX VOMICA : conscience professionnelle ; ambition ;

  • Recherche de stimulants artificiels pour faire face à une tension interne (café, cigarettes, drogues, abus sexuels, traitements médicaux à forte dose. Survolté sur le plan psychique et physique ; ambitieux, avide de responsabilités ; hypersensible, hypeexcitable, ne supportant pas la contradiction ; Aggravé le matin ; (réveil à 4 h du matin) amélioré par une petite sieste ; spasmes divers ; céphalées aggravées par les repas ou par exposition au soleil ;
  • Insuffisance hépatique ; coryza matinal ; gastrite, régurgitations acides, éructations : nux et argentum nitr.sont 2 grands remèdes de gastrites.
  • Nux est aggravé après les repas, par tous les excitants, au réveil
  • Amélioré par la chaleur (nux est frileux )
  • Constipation avec impression qu’il reste quelque chose dans le rectum.
  • Tendance à l’hypertension artérielle chez un sujet hyperactif et tabagique ;
  • Précordialgies

COFFEA : tabac associé à une consommation excessive de café

  •  DANS LA SERIE DES REMEDES LUETIQUES

LUESE : autodestruction, prix de tous les excès ; déséquilibre psychique ; inflammation, ulcération, sclérose ; maladies vasculaires et neurologiques.

AURUM METALLICUM :

  • Agressif et violent. Suite de peur, amour contrarié, vexation.
  • Exemples célèbres : De Gaulle et Churchill, grands fumeurs tous les deux, moururent de décompensation cardiovasculaire.

CAPSICUM : nostalgie ; somnolence ; mal de gorge des fumeurs et des alcooliques

DAPHNE INDICA : envie irrépressible de tabac

ARGENTUM NITRICUM :

  • agitation ; précipité ; voudrait avoir terminé avant d’avoir commencé ; le temps passe trop vite, il fait tout rapidement, mange en quatrième vitesse ;
  • Grand fumeur, accro aux sucreries et au chocolat.
  • Instable, a du mal à fixer son attention ; mauvais élève en logique, mathématiques, physique, chimie, anxiété d’anticipation ; vertiges, vives brûlures gastriques, nombreuses éructations ;
  • enrouement du matin ; doit se racler la gorge.

MERCURIUS SOLUBILIS ; LUESINUM ; CALCAREA FLUORICA :

  •   DANS LA SERIE DES REMEDES SYCOTIQUES  : caractérisés par l’inflammation, l’écoulement, les tumeurs ; on pensera à Thuya, Médorrhinnum

Remèdes aigus : 5 médicaments à retenir

NUX VOMICA :

  • hyperactivité avec envie permanente de recourir à des stimulants : cigarettes, café, alcool ; susceptible, irritable, coléreux ;
  • s’endort tard le soir, se réveille vers 4 h ; se rendort au moment du lever. Humeur massacrante le matin. somnolent après le repas, amélioré par une petite sieste ;
  • Ne supporte pas la contradiction, le bruit, la lumière vive les odeurs violentes, nauséeux ;
  • rhinite du matin ;
  • constipation avec besoins inefficaces ;

ARGENTUM NITRICUM

GELSEMIUM : remède de l’hyperémotivité, du trac, du tremblement.

CALADIUM (diffenbachia seguinum ) :

  • remède des troubles consécutifs à l’intoxication tabagique ;
  • mauvaise mémoire ;
  • perd le fil de ses idées, irritabilité, vertiges. Etat dépressif latent ;
  • prurit génital voluptueux, impuissance ;

LOBELIA

STAPHYSAGRIA : tendu, se vexant facilement, intolérant à la frustration


VIGNETTE CLINIQUE

Thomas, 23 ans tente pour la deuxième fois le concours de professeur des écoles qu’il a raté l’année dernière. Je ne l’ai pas revu depuis 1 an et l’interroge sur son statut tabagique :il n’a plus touché à la cigarette depuis notre consultation d’alors :je lui avais prescris gelsemium 15 ch (remède de trac et de petite obnubilation chez le fumeur jeune ) ; il fumait entre 10 et 15 cigarettes « pour se tenir éveillé », d’habitude moins de 10 et Kali phos (surmenage cérébral, sentiment d’incapacité à comprendre, défaillance mnésique…) : effet de l’intervention brève, efficacité de Kali phos, comme remède de fond chez ce jeune phosphorique, sociable (phosphorique ) ayant le sens aigu du devoir, se mettant dans une situation par devoir, (de réussite ) lui empêchant de voir ses amis et proches (radical KALI ) ?